Prótese coxofemoral em cães: relato de dois casos

RESUMO
Foram realizadas duas cirurgias de prótese total da articulação coxofemoral em cão. Em um caso observou-se luxação caudal da prótese 72 horas após a cirurgia, que foi reduzida pelo método fechado, mantendo-se bandagem de Ehmer por 15 dias.O segundo caso evoluiu favoravelmente sem complicações pós-operatórias.Os dois pacientes foram avaliados periodicamente por 18 meses, mostrando desempenho clínico satisfatório, o que mostra a eficiência da técnica.


INTRODUÇÃO
As lesões incapacitantes temporárias ou permanentes que acometem a articulação coxofemoral canina são freqüentes (Massat, 1995). No cão atleta, os principais problemas são decorrentes de trauma externo, ocasionando luxações de cabeça femoral, fraturas acetabulares e fraturas de cabeça e/ou colo femoral. Outras lesões observadas são a displasia coxofemoral e as decorrentes de treinamento (Wendelburg, 1998). No entanto, na prática ortopédica veterinária a displasia coxofemoral tem sido a alteração mais comum em diversas raças, correspondendo aproximadamente a 25% dos casos (Richardson, 1992). Oitenta e dois por cento dos pacientes submetidos à prótese total da articulação, o são devido à displasia coxofemoral (Montgomery et al., 1992). Essa afecção é caracterizada pela instabilidade da articulação em animais imaturos, que resulta em má articulação dos componentes articulares e conseqüentemente no desencadeamento da doença articular degenerativa (Manley, 1993).
Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento dessa alteração são osteotomia pélvica tríplice, osteotomia intertrocantérica, excisão artroplástica de cabeça e colo femorais e a prótese total da articulação (Fossum et al., 1997). O objetivo deste trabalho é relatar dois casos de prótese total cimentada da articulação coxofemoral.

CASUÍSTICA
Caso n° 1 (experimental) - Foi selecionado um animal, sem raça definida, no canil da prefeitura de Belo Horizonte, com 20kg de peso. Realizou-se radiografia ventro-dorsal da articulação coxo-femoral, verificando-se ausência de alterações osteo-articulares. O animal foi preparado para cirurgia ortopédica empregando-se a abordagem e técnica cirúrgica descritas por Olmstead (1987). Após preparação, foram implantados a prótese de aço inoxidável cimentada não modular (modelo Richards II), de tamanho médio (8mm de diâmetro) e componente acetabular de polietileno de ultra-alto peso molecular com diâmetro interno de 17mm e externo de 25mm. Foi feita profilaxia antibiótica trinta minutos antes da cirurgia com cefalotina sódica via intravenosa na dose de 30mg/kg e repetida 90 minutos após a primeira aplicação. A cefalotina foi continuada no pós-operatório a cada 12 horas até o resultado negativo de cultura bacteriana. Foi administrado cetoprofeno 1,0mg/kg por três dias. O animal foi mantido no pós-operatório em canil individual com restrição dos movimentos.
Nas radiografias pós-operatórias observou-se posição varus da haste coxofemoral na incidência ventro-dorsal (Fig. 1a) e posição neutra na médio-lateral (Fig. 1b).





No terceiro dia de pós-operatório, verificou-se claudicação acentuada sem apoio do membro. Foi realizada radiografia coxofemoral ventro-dorsal que mostrou luxação caudo-dorsal do implante (Fig. 2a). No animal anestesiado foi realizada redução fechada da articulação protética, seguindo-se colocação de bandagem tipo Ehmer por 15 dias (Fig. 2b).



Após a retirada da bandagem, o paciente mostrou acentuada hipotrofia muscular sem apoio do membro. Foi feita fisioterapia durante duas semanas, iniciando cada sessão com movimento passivo por 15 minutos, seguindo-se caminhada controlada em areia por 30 minutos. Após a fisioterapia o animal retornou à deambulação com apoio total do membro. Entretanto, foi evidenciada abdução na posição ortostática e em deambulação verificava-se acentuada rotação externa do membro, que reduziu para discreta com deambulação satisfatória após 18 meses. O paciente foi acompanhado mensalmente e foram feitas radiografias em intervalos de seis meses, evidenciando posição adequada do implante.
Caso n.° 2 - Em julho de 2000 foi apresentado no hospital veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais um cão da raça pastor alemão, macho, de oito meses de idade, com 31kg de peso, que mostrava claudicação dos membros posteriores, mais acentuada no esquerdo, e andar bamboleante. Ao exame ortopédico verificou-se abdução dolorosa e instabilidade coxofemoral bilateral mais acentuada na articulação esquerda. A radiografia ventro-dorsal da pelve mostrou alterações ósseas compatíveis com displasia coxofemoral. As articulações mostravam sub-luxação, mais acentuada no membro esquerdo. Foi prescrito carprofeno1, 75mg a cada 12 horas por 15 dias e dois comprimidos de sulfato de condroitina diários por 30 dias. Após esse período, o cão apresentou vômito com permanência do desconforto à abdução coxofemoral. O sulfato de condroitina2 foi substituído por Osteorcart 703, três comprimidos por 90 dias, ao final dos quais foi feito controle médico e constatada melhora no grau de claudicação. Também foi aconselhada a realização de fisioterapia.
Em março de 2001 foram realizadas novas radiografias, sendo observado agravamento da deformidade da cabeça e colo femorais e do acetábulo (Fig. 3a). Foi sugerida a substituição articular por prótese total. O animal foi preparado para cirurgia sob protocolo de cefalotina e cetoprofeno como descrito no caso anterior.





Usou-se prótese modular de aço inoxidável cimentada4 de tamanho médio (8mm de diâmetro) e componente acetabular de polietileno de ultra-alto peso molecular com diâmetro interno de 17mm e externo de 27mm. Foi recomendado manutenção do cão no canil por 15 dias, seguindo-se restrição de exercícios por dois meses. Foram realizadas radiografias nas posições ventro-dorsal e médio-lateral sendo observado posição neutra do implante na incidência ventro-dorsal (Fig. 3b) e posição cranial com direcionamento caudal da ponta da haste coxofemoral na incidência médio lateral (Fig. 3c). O cão mostrou deambulação normal a partir do terceiro dia de pós-operatório com apoio completo do pé na posição de micção. No segundo e terceiro mês após a cirurgia o paciente podia correr, confirmando-se a resposta clínico-cirúrgica satisfatória.
Ambos os pacientes foram novamente avaliados aos 18 meses após a cirurgia, evidenciando-se recuperação muscular, adequação dos tecidos à posição do implante e deambulação satisfatória no exame clínico ortopédico do primeiro caso. Atualmente esse paciente permanece como doador de sangue no hospital veterinário. O segundo caso mostrou desempenho físico satisfatório, com aumento aparente da massa muscular no membro operado, sugerindo maior suporte de peso neste e alivio da articulação displásica contra-lateral.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A maioria das complicações dessa técnica cirúrgica acontece aproximadamente até o quarto mês de pós-operatório (Olmstead et al., 1983), observando-se diminuição de sua incidência após 18 meses (Olmstead, 1987).
A luxação do implante é a complicação mais freqüentemente relatada no cão (Olmstead et al., 1983; Massat e Vasseur, 1994; Olmstead, 1995; Tomlinson e Mc Laughlin, 1996), observada no primeiro caso deste trabalho. A luxação pode ser atribuída a exercício precoce, inadequada orientação tanto do componente acetabular quanto do femoral e trauma externo (Montgomery et al., 1992). Nesse caso, provavelmente, decorreu de colocação e orientação inadequadas dos componentes femoral e acetabular. A colocação antevertida e com aumentado ângulo de abertura lateral do componente acetabular predispõem à luxação dorsal no pós-operatório imediato (Massat, 1995), como observado nesse paciente. A utilização de prótese não modular, cujo colo femoral é fixo e não pode ser ajustado à geometria do paciente no ato operatório, pode ter contribuído para essa complicação. Um colo protético muito longo pode explicar a abdução do membro (Dyce et al., 2000) observada no paciente.
Diferentes variáveis influenciam a posição do componente femoral como o nível de ostectomia do colo femoral, a remoção do bloco sub-trocantérico, o direcionamento durante a inserção da haste e o diâmetro e tamanho da haste (Wylie et al., 1997; Schulz et al., 1998; Schulz, 2000). Os posicionamentos varus e inclinação caudal da ponta do implante são os mais freqüentemente verificados em cães como observado neste trabalho, porém são relacionados com afrouxamento do implante no homem (Schulz et al., 1998).
A prótese total coxofemoral é uma das técnicas mais efetivas no tratamento das alterações artríticas que acometem a articulação coxofemoral no cão, apresentando-se como a alternativa mais adequada em cães adultos com displasia coxofemoral.